S. pneumoniae или пневмококк входит в состав семейства Streptococcaceae рода Streptococcus. Пневмококк — грамположительный мелкий кокк; при микроскопии часто имеет ланцетовидную форму, располагается парами (диплококк), относится к группе «прихотливых» микроорганизмов, при культивировании нуждается в специальных питательных средах, обогащённых дефибринированной кровью животных (барана, лошади или козла) в концентрации 5%. Стимулирует рост S. pneumoniae повышенное содержание в атмосфере СО2 (до 3-7%).
У большинства пневмококков есть полисахаридная капсула, которая является важным фактором вирулентности. Известно более 90 серотипов S. pneumoniae, чатота выявления того или иного серотипа в популяции зависит от географического положения, возраста, социально-экономического статуса исследуемой группы, практики вакцинации в стране.
S. pneumoniae является возбудителем широкого круга инвазивных и неинвазивных инфекций человека, включая менингит, бактериемию, пневмонию, инфекции ЛОР-органов (средний отит, риносинусит), обострение хронической обструктивной болезни лёгких.
Распространённость инвазивных пневмококковых инфекций составляет 15-24 на 100000 населения; наиболее высокая их частота регистрируется у детей младше 2 лет, взрослых старше 65 лет, а также отдельных категорий лиц с факторами риска (функциональная и органическая аспления, ВИЧ-инфекция и др.).
Пневмококк является самым частым бактериальным возбудителям внебольничной пневмонии; пневмококковые пневмонии могут развиваться у пациентов любого возраста как в амбулаторной практике, так и в стационаре, однако чаще регистрируется среди пациентов с сопутствующими заболеваниями — хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, алкоголизм; у лиц с аспленией, иммунодефицитом; нередко протекают с бактериемией (до 25-30%).
На долю S. pneumoniae приходится 40-50% случаев острых средних отитов бактериальной этиологии и 40% острых риносинуситов. Пневмококковые отиты сопровождаются самой высокой частотой развития гнойных осложнений (мастоидит и др.), тромбоза латерального синуса, тимпаносклероза и нарушений слуха у детей.
Следует отметить, что S. pneumoniae не является облигатным патогеном, он может выявляться у детей и взрослых в верхних дыхательных путях без каких-либо клинических проявлений. Бессимптомное носительство широко распространено у детей (до 30-70% случаев) и менее характерно для взрослых.
Для профилактики инвазивных пневмококковых инфекций разработаны различные типы вакцин — 23-валентная полисахаридная вакцина и конъюгированные 7-, 10- и 13-валентные вакцины, каждая из которых направлена на определённый спектр серотипов S. pneumoniae.
H. influenzae является вторым по частоте «типичным» бактериальным возбудителем респираторных инфекций после пневмококка. H. influenzae относится к роду Haemophilus, семейству Pasteurellaceae. Представляет собой мелкие (1×0,3 мкм) полиморфные неподвижные неспорообразующие грам(-) палочки; является факультативными анаэробами. Культивирование гемофильной палочки требует наличия в питательных средах Х и/или V факторов роста.
Некоторые штаммы H. influenzae имеют полисахаридную капсулу и могут быть подразделены на сероварианты в зависимости от антигенных свойств капсулы. Наличие капсулы имеет большое клиническое значение, так как она является основным фактором вирулентности. Большинство инвазивных инфекций вызывается штаммами H. influenzae типа b (Hib). Бескапсульные штаммы обозначаются как нетипируемые.
H. influenzae является патогеном исключительно человека. Инфицирование происходит воздушно-капельным путём или при контакте с контаминированным материалом. Инфекции, обусловленные гемофильной палочкой, можно подразделить на инвазивные (менингит, эпиглотит, септический артрит, и др.) и неинвазивные; к последним относятся такие распространённые респираторные инфекции, как средний отит, риносинусит, обострение хронической обструктивной болезни лёгких.
Первоначальным этапом патогенеза инфекционного заболевания является колонизация H. influenzae слизистой носоглотки, которая в последующем, при наличии предрасполагающих факторов (предшествующая вирусная инфекция, микроаспирация и др.), может обусловить попадание возбудителя в стерильные в норме локусы (полость среднего уха, альвеолы лёгкого и др.) с развитием инфекционного процесса.
Следует отметить, что гемофильные палочки, преимущественно нетипируемые штаммы, часто входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей у здоровых взрослых и детей, поэтому их выделение из нестерильных локусов, например мокроты, не всегда является достаточным для подтверждением этиологического диагноза респираторной инфекции.
Для детей первых лет жизни наиболее тяжёлыми клиническими формами гемофильной инфекции являются менингит и эпиглоттит (воспаление надгортанника). Эпиглоттит начинается остро, характеризуется быстрым подъёмом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующей обструкции дыхательных путей.
Для специфической профилактики инвазивных инфекций, вызванных Hib, широко используется вакцинация детей первого года жизни.
S. pyogenes — представитель рода Streptococcus (семейство Streptococcaceae), в который входят грамположительные, неподвижные, неспорообразующие кокки, являющиеся факультативными анаэробами. Как и пневмококк, относится к «прихотливым» микроорганизмам, для культивирования в искусственных условиях используются питательные среды с добавлением крови, культивирование осуществляется при повышенном содержании в атмосфере СО2 (до 3-7%). S. pyogenes относится к бета-гемолитическим стрептококкам (вызывает полный лизис эритроцитов при культивировании) серогруппы А (БГСА).
В патогенезе инфекций, вызываемых S. pyogenes, имеют значение капсула, элементы клеточной стенки и секретируемые факторы (стрептолизин О, гиалуронидаза и др.). Кожа и слизистые оболочки человека служат естественным резервуаром данного микроорганизма, передача происходит воздушно-капельным путём или при непосредственном контакте. В организованных коллективах возможны вспышки заболевания.
БГСА — один из наиболее распространённых бактериальных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей, в первую очередь тонзиллофарингита, скарлатины; может вызывать острый средний отит и риносинусит, инфекции кожи и мягких тканей. К иммунологически опосредованным осложнениям стрептококковой инфекции относятся такие серьёзные заболевания, как острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит.
Частота выявления БГСА у взрослых с острым тонзиллофарингитом обычно составляет не более 5-15%, у детей — 32-43%. Среди детей нередко встречается бессимптомное носительство S. pyogenes в ротоглотке (15–20%).
Среди микроорганизмов, вызывающих респираторные инфекции, выделяют группу так называемых «атипичных» возбудителей. Термин «атипичные» респираторные инфекции условно объединяет группу заболеваний, ассоциированных с такими бактериальными возбудителями, как Chlamydophila (C.) pneumoniae, Chlamydia (C.) psittaci, Mycoplasma (M.) pneumoniae, Legionella (L.) pneumophila и Coxiella burnetii.
Общность инфекций, вызванных данной группой бактерий, обусловлена устойчивостью к пенициллинам и другим β-лактамным антибиотикам в связи с отсутствием у бактерий клеточной стенки или их внутриклеточной локализацией, а также сходными методическими подходами к диагностике и лечению.
M. pneumoniae относится к классу Mollicutes, порядок Mycoplasmatales, включающий семейства Mycoplasmataceae и род Mycoplasma. Микоплазмы являются самыми мелкими по размерам среди внеклеточно культивируемых патогенных микроорганизмов. К основным биологическим особенностям M. pneumoniae, определяющим её место среди других прокариотов, а также эпидемиологическое значение и подходы к диагностике и лечению, относятся: отсутствие ригидной клеточной стенки, что обусловливает полиморфизм клеток; резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего β-лактамным антибиоиткам, малый размер генома, определяющий ограниченность биосинтетических возможностей и высокие требования к условиям культивирования; способность паразитировать на мембране эукариотической клетки и длительно персистировать в организме человека.
Инфицирование при микоплазменной инфекции происходит воздушно-капельным путём. В патогенезе микоплазменных инфекций, особенно внелёгочной локализации, помимо инвазии и непосредственного повреждения эпителиальных клеток определённое значение имеют иммунологически-опосредованные механизмы повреждения.
M. pneumoniae является одним из наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых (чаще у лиц молодого возраста и при нетяжёлом течении заболевания). У детей данный микроорганизм наиболее часто выявляется в возрасте 5-15 лет.
M. pneumoniae также может вызывать острый бронхит и инфекции верхних дыхательных путей, при этом для микоплазменной инфекции характерно постепенное прогрессирование и длительная персистенция симптомов заболевания. Типичными клиническими проявлениями являются боль в горле, осиплость голоса, лихорадка, в дальнейшем может появляться малопродуктивный кашель. Для детей младшего возраста характерен бронхообструктивный синдром.
M. pneumoniae может вызывать вспышки инфекции в организованных коллективах (военные части, школы, дома-интернаты, лечебные учреждения); подъёмы заболеваемости в странах Европы и США регистрируются с периодичностью в 4-7 лет.
Среди «внелёгочных» проявлений микоплазменной инфекции встречаются поражения ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит), ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, описаны случаи развития гепатита, панкреатита), гемолитическая анемия, артрита, описаны случаи развития серьёзных кожных токсико-аллергических реакций.
C. pneumoniae — облигатный внутриклеточный бактериальный патоген из семейства Chlamydiacea, род Chlamydophila. Обладает тропностью к эпителию дыхательных путей и макрофагам, характеризуется двухфазным циклом развития, который представляет собой чередование двух функционально и морфологически различных форм: элементарных и ретикулярных телец. Элементарные тельца являются инфекционной формой, метаболически малоктивной и адаптированной к внеклеточному существованию. Ретикулярные тельца — это внутриклеточная, метаболически активная форма, обеспечивающая репродукцию микроорганизма. Благодаря своим морфологическим и функциональным особенностям C. pneumoniae способна к длительной персистенции в клетках хозяина и индукции слабого иммунного ответа. С наличием специфического белка теплового шока (C. pneumoniae heat shock protein 60) ассоциируется способность данного микроорганизма индуцировать гиперреактивность бронха и активировать функцию макрофагов.
C. pneumoniae — актуальный возбудитель различных респираторных инфекций, из которых наиболее частыми являются внебольничная пневмония и острый бронхит. Клиническое течение пневмонии хламидийной этиологии может варьировать от лёгких случаев с тенденцией к спонтанному разрешению до тяжёлых; последнее более характерно для пациентов пожилого возраста с сопутствующими бронхолёгочными заболеваниями и иммунодефицитом.
C. pneumoniae может являться этиологическим агентом тонзиллофарингита, риносинусита, острого среднего отита, вызывать обострение хронической обстуктивной болезни лёгких. Для большинства инфекций, ассоциирующихся с C. pneumoniae, характерно малосимптомное течение с постепенным прогрессированием симптомов или их волнообразным изменением и длительной персистенцией.
C. pneumoniae может вызывать вспышки в организованных коллективах и выявляться в ассоциации с другими возбудителями.
L. pneumophila относится к роду Legionellа, который является единственным в семействе Legionellaceae. Легионеллы являются факультативными внутриклеточными паразитами, которые широко распространены в окружающей среде. Они паразитирует в простейших, обитающих в пресных водоемах, активно колонизируют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования, где их накопление в высоких концентрациях может быть эпидемиологически опасныим и являться причиной вспышек легионеллёза. В организме человека размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, полиморфно-ядерных лейкоцитах и моноцитах крови.
В настоящее время известно больше 50 видов легионелл. Однако, бо́льшая часть случаев легионеллёза внебольничного происхождения (до 90%) ассоциированы с одним видом — L. pneumophila.
У человека L. pneumophila вызывает заболевание в двух клинических формах — лихорадка Понтиак и легионеллёзная пневмония или «болезнь легионеров».
Лихорадка Понтиак — это ОРВИ-подобное заболевание, для которого характерен короткий инкубационный период (обычно 36–48 ч), 1–2-дневное повышение температуры тела, сухой кашель, катаральные явления в носоглотке, головные и мышечные боли. Заболевание протекает, как правило, в нетяжёлой форме и разрешается самостоятельно в короткие сроки (2–7 дней).
При болезни легионеров инкубационный период составляет 2-10 дней. Клинические проявления легионеллёзной внебольничной пневмонии могут варьировать по тяжести от лёгких до очень тяжёлых. Несмотря на то, что в целом уровень заболеваемости болезнью легионеров невелик, спорадические случаи и эпидемические вспышки с летальными исходами регистрируются в разных странах ежегодно.
Литература