Респираторные вирусы

Инфекции, вызываемые респираторными вирусами, относятся к группе наиболее частых заболеваний человека. Это достаточно гетерогенная группа вирусов, которые могут вызывать разные по клиническим проявлениям и локализации инфекции (таблица).

В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжёлым течением и носят самоограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолёгочных заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжёлых, нередко угрожающих жизни осложнений.

Среди респираторных вирусов ведущее место занимают вирусы гриппа, так как, несмотря на усилия практических врачей, микробиологов, иммунологов заболеваемость и летальность при гриппе и его осложнениях остаются высокими.

Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов. В зависимости от содержания отдельных протеинов выделяют три типа вируса: А, В и С. Периодические пандемии и частые эпидемии, ассоциированные с высокой заболеваемостью и летальностью, связывают с вирусом гриппа А, реже — с вирусом гриппа В. Грипп С, как правило, протекает в бессимптомной форме и почти не влияет на уровень заболеваемости.

Инфицирование вирусом гриппа чаще всего происходит воздушно-капельным путём. Инкубационный период варьирует от 1 до 4 дней, составляя в среднем 2 дня. Выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни. Эти сроки могут увеличиваться у детей и пациентов с иммуносупрессией.

Заболеваемость гриппом носит чёткий сезонный характер, что может быть связано с несколькими причинами — скоплением людей в закрытых помещениях в плохую погоду, учебными занятиями в школах и ВУЗах с начала осени до конца весны, лучшей выживаемостью вируса в аэрозоле в зимние месяцы. Заболеваемость выше у детей до 1 года, лиц старше 65 лет, имеющих сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые и хронические лёгочные заболевания, сахарный диабет, почечная недостаточность, неврологические расстройства, иммуносупрессии) и беременных.

Клиническая картина гриппа включает широкий спектр проявлений — от бессимптомного течения до развития пневмонии и внелёгочных осложнений.

Для неосложнённого гриппа характерно острое начало системных и респираторных проявлений, таких как лихорадка, головная боль, озноб, суставная и мышечная боли, саднение в горле, непродуктивный кашель, ринит со слизистыми выделениями. Лихорадка до 38-40°С — наиболее частый системный симптом — может длиться от 1 до 5 дней. Разрешение симптомов наступает обычно через 3-5 дней, хотя слабость и кашель могут сохраняться в течение 2 недель после нормализации температуры тела.

Клинические проявления гриппа у детей схожи с таковыми у взрослых, но есть и некоторые возрастные особенности. Так, у детей чаще встречаются гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея) и высокая лихорадка, на фоне которой могут возникать фебрильные судороги.

Наиболее частые респираторные осложнения гриппа включают острый бронхит и пневмонию. У детей осложнениями могут быть острый средний отит, бронхиолит и ларинготрахеит. С гриппом ассоциируется и обострение хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, хроинческая обструктивная болезнь лёгких, хроническая сердечная недостаточность.

Пневмония как осложнение гриппа чаще встречается у лиц пожилого возраста, при наличии хронических бронхолёгочных заболеваний, у беременных и лиц с иммунодефицитом. Различают первичную вирусную пневмонию (в результате непосредственного вирусного поражения лёгких) и вторичную бактериальную пневмонию (может сочетаться с первичной вирусной или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа).

Среди внелёгочных осложнений гриппа встречаются неврологические расстройства (токсическая энцефалопатия, вирусный энцефалит), синдром Рея, миокардит, миозиты.

Аденовирусы — группа ДНК-содержащих вирусов семейства Adenoviridae. Описано более 50 серотипов, из которые около половины могут вызывать инфекции у человека. В зависимости от серотипа аденовирусы могут вызывать разнообразные по клиническим проявлениям респираторные инфекции, кератоконъюнктивит, гастроэнтерит, менингоэнцефалит, гепатит, цистит.

Аденовирусная инфекция чаще встречается у детей раннего возраста. С аденовирусами связывают до 3-5% всех острых респираторных инфекций у детей и до 2% у взрослых. Подъём заболеваемости регистрируется в конце зимы, весной или в начале лета, возможны вспышки инфекции в организованных коллективах.

Инфицирование в зависимости от серотипа может происходить преимущественно воздушно-капельным или фекально-оральным путём. Инкубационный период, как правило, составляет 5-10 дней, продолжительность симптомов болезни — 1 неделю.

В большинстве случаев аденовирусная инфекция характеризуется лёгким течением и требует только симптоматической терапии (исключение соствляют лица с иммуносупрессией, в первую очередь реципиенты трансплантатов донорских органов и костного мозга, у которых может развиваться генерализованная инфекция).

Коронавирусы человека представляют собой РНК-содержащие вирусы семейства Coronaviridae, получившие своё название за счёт особых выростов внешней оболочки, напоминающих корону. Коронавирусы подразделяют на 3 группы, к первой относятся человеческий коронавирус 229E и NL63, ко второй — OC43 и HKU1. Данные вирусы ассоциируются с развитием преимущественно нетяжёлых ОРВИ (до 10-30% ассоциировано с коронавирусами OC43 и 229E), примерно в 50% случаев инфицирование коронавирусами человека протекает бессимптомно. Инкубационный период обычно составляет 2-4 дня, длительность симптомов — 3-18 (в среднем 7) дней.

Отдельно рассматривается обнаруженный в 2003 г. в Китае новый коронавирус (ТОРС-аКВ), ассоциирующися с развитием у людей тяжёлого острого респираторного синдрома или так называемой «атипичной пневмонии». Эпидемия, обусловленная
ТОРС-аКВ, в 2003-2004 гг. явилась причиной заболевания более 8000 человек в 29 странах, из которых 900 случаев закончились летальным исходом.

Риновирус человека относится к мелким РНК-содержащим вирусам семейства Picornaviridae. Описано более 100 серотипов вируса, которые делятся на три вида — А, В и С.

Риновирусы встречаются в разных возрастных группах и вызывают до 50% всех ОРВИ. Выявляются в течение всего года с подъёмом заболеваемости в осенний и весенний период; характерна одновременная циркуляция нескольких серотипов в регионе. Длительность инкубационного периода варьирует от нескольких часов до 1-5 дней. Риновирусная инфекция характеризуется такими симптомами, как обильные слизистые выделения из носа, насморк, головная боль, реже встречаются боли в горле и кашель. Лихорадка не характерна. Обычно продолжительность симптомов заболевания не превышает 7 дней. Осложнения (синусит, средний отит и др.) встречаются редко.

У пациентов с иммунодефицитом, пожилых, детей риновирусы могут вызывать тяжёлые инфекции нижних дыхательных путей, а риновирус типа С может ассоциироваться с обострением бронхиальной астмы.

Респираторный синцитиальный вирус (РСВ) относится к семейству Paramyxoviridae, геном содержит (-) одноцепочечную РНК. Своё название получил в связи со способностью вызывать слияние плазматических мембран близлежащих клеток и образование синцития.

Инкубационный период при РСВ-инфекции варьирует от 2 до 8 дней, «входными воротами» для инфекции являются слизистая оболочка полости носа и конъюнктива, инфицирование происходит как воздушно-капельным, так и контактным путём.

РСВ — наиболее частый возбудитель бронхиолита и пневмонии у новорождённых и детей первых лет жизни. По данным эпидемиологических исследований, до 60% детей инфицируются РСВ во время первого эпидемического сезона, и практически все дети переносят инфекцию к возрасту 3 лет. Клинические симптомы бронхиолита и пневмонии при первом эпизоде РСВ-инфекции развиваются у 25-40% детей, из них 0,5-2% требуют госпитализации. У детей старшего возраста и взрослых РСВ-инфекция, как правило, протекает в виде ОРВИ нетяжёлого течения или трахеобронхита; лихорадка не характерна. Факторами риска тяжёлого течения РСВ-инфекции у детей являются недоношенность (менее 34 нед. гестации), наличие хронических бронхолёгочных заболеваний и гемодинамически значимых пороков сердца, у взрослых — пожилой возраст и иммуносупресия.

Вирусы парагриппа также относятся к РНК-содержащим вирусам семейства Paramyxoviridae. Известно 4 разновидности вируса парагриппа, каждая из которых может вызывать разнообразный спектр респираторных инфекций у человека(таблица). Тип 1 и 2 чаще ассоциируется с развитием ларинготрахеобронхита, 1-3 — важный этиологический агент в развитии бронхиолита и пневмонии у новорождённых и детей младшего возраста.

Инкубационный период при парагриппе варьирует от 1 до 6 дней. Болеют люди любого возраста, но чаще дети до 5 лет (среди всех ОРВИ среди взрослого населения доля парагриппа составляет около 20%, среди детского — около 30%). Входными воротами для инфекции являются слизистые оболочки носоглотки и полости рта.

У детей младшего возраста картина парагриппа в большинстве случаев представлена ОРВИ с лихорадкой, насморком, болями и осиплостью голоса, сухим кашлем. Возможно прогрессирование заболевания с развитием ларингита и клиники ложного крупа, бронхиолита и пневмонии. Последнее более характерно для лиц с иммунодефицитом, в частности, реципиентов трансплантатов донорских органов и костного мозга.

У детей старшего возраста и взрослых заболевание протекает более благоприятно и проявляется симптомами ОРВИ. Продолжительность заболевания в среднем составляет 5–7 дней; кашель может сохраняться до двух и более недель.

Метапневмовирус человека относится к группе новых респираторных вирусов, выявлен в Нидерландах в 2001 г. Принадлежит к семейству Paramyxoviridae. Подобно всем представителям парамиксовирусов, является РНК-содержащим вирусом. В настоящее время идентифицированы две эволюционные линии (генотипы А и В) и два генетических кластера (субтипа) метапневммовируса человека в пределах каждой линии (A1, A2, B1 и B2).

Таблица. Клинические проявления инфекций, ассоциированных с респираторными вирусами и группы риска по заболеваемости

Вирус	Клинические проявления	Группы риска
Аденовирусы	ИВДП, коклюшеподобный синдром (1-3, 5-7 серотипы)	Новорождённые, дети младшего возраста
	Фарингоконъюнктивальная лихорадка (3,7,14 серотипы)	Школьники
	ИВДП, пневмония (3,4,7,14,21 серотипы)	Военнослужащие срочной службы
	Пневмония (1,2,3,4,7)	Новорождённые, дети младшего возраста, иммунодефицит
Коронавирусы	ОРВИ	Новорождённые, дети младшего возраста
	Отит	Дети
	Пневмония	Военнослужащие срочной службы, пожилые, лица с иммунодефицитом
	Обострение бронхиальной астмы/ХОБЛ	Любой возраст
	Тяжёлый острый респираторный синдром	Любой возраст
Риновирусы	ОРВИ	Любой возраст
	ИВДП	Любой возраст
	Обострение бронхиальной астмы/ХОБЛ	Любой возраст
	Пневмония	Новорождённые, дети младшего возраста, пожилые, иммунодефицит
Респираторно-синцитиальный вирус	ИВДП	Любой возраст
	Пневмония	Новорождённые, дети младшего возраста, пожилые, иммунодефицит
	Бронхиолит	Новорождённые, дети младшего возраста
	Отит	Дети
Вирусы парагриппа	ИВДП	Любой возраст
	Ларингит	Дети
	Средний отит	Дети
	Пневмония	Дети, иммунодефицит
Метапневмовирус	ИВДП	Любой возраст
	Пневмония	Новорождённые, дети младшего возраста, пожилые, иммунодефицит
	Бронхиолит	Новорождённые, дети младшего возраста
Бокавирус человека	ИВДП	Дети
	Пневмония	Дети

Метапневмовирус человека относится к широко распространённым респираторным вирусам. Выявление антител к нему в сыворотке крови больных острыми респираторными заболеваниями в разных странах мира с 1958 г. свидетельствует о том, что метапневмовирус не является таким уж новым инфекционным агентом и циркулирует среди людей по меньшей мере в течение последних 50 лет.

Метапневмовирус вызывает разнообразные респираторные инфекции, при этом тяжесть заболевания может варьировать от лёгкой с тенденцией к быстрому спонтанному разрешению симптомов до тяжёлой, с поражением нижних дыхательных путей и необходимости выполнения ИВЛ. У взрослых метапневмовирус чаще всего вызывает нетяжёлые ОРВИ с такими симптомами, как ринорея, боли в горле, кашель. У детей (преимущественно до 2-х лет), лиц пожилого возраста, при наличии иммунодефицита чаще встречается поражение нижних дыхательных путей, протекающее в виде бронхиолита или пневмонии. Метапневмовирус человека — второй по частоте этиологический агент, вызывающий бронхиолит у детей раннего возраста после РСВ. У детей метапневмовирус может также вызывать развитие острого среднего отита.

Бокавирус человека относится к ДНК-содержащим вирусам семейства Parvoviridae, роду Bocavirus, в который входят ещё бычий парвовирус (bovine parvovirus) и минутный вирус собак (minute virus of canines). Впервые обнаружен в Швеции в 2005 г. в респираторных образцах детей, госпитализированных с острыми респираторными инфекциями.

В настоящее время известно, что бокавирус человека циркулирует практически во всех странах мира и, вероятно, является важной причиной возникновения ОРВИ у детей младшего возраста (до 2-3 лет).

Клинически бокавирусная инфекция сходна с типичными ОРВИ, однако у детей часто сопровождается развитием обструктивного синдрома и явлениями диспепсии. Бокавирус человека нередко выявляется в ассоциации с другими респираторными вирусами, в частности, РСВ.

Литература

1. Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г. Грипп. В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. Под ред. А.И. Синопальникова, Р.С. Козлова. — М: Премьер МТ, Наш Город, 2007. C. 208-238.
2. Schaffer K., La Rosa A.M., Whimbey E. Respiratory viruses. In: J. Cohen, W. Powderly, S. Opal. Infectious Diseases 3ed; Elsevier, London, 2010, p. 1598-1608.
3. De Gaskun C.F., Carr M.J., Hall W.W. Influenza viruses. In: J. Cohen, W. Powderly, S. Opal. Infectious Diseases 3ed; Elsevier, London, 2010, p. 1590-7.
4. Синопальников А.И., Воробьёв А.В. Тяжёлый острый респираторный синдром: новые фрагменты головоломки. КМАХ 2004; 6: 108-23.
5. Козулина И.С., Самсыгина Г.А., Исаева Е.И. Метапневмовирус — один из лидирующих вирусов, вызывающих респираторные заболевания у детей. Педиатрия 2011; 90: 108-12.
6. Львов Д.К. Медицинская вирусология. М.: МИА, 2008:276–284.